| 江西省特种作业人员考核申请表 | ||||||
 姓 名 | 身份证号码 | 照 片 | ||||
| 单位或住址 | | 邮 编 | ||||
| 性 别 年 龄 | 联系电话 | | ||||
| 作业类别（工种） | 文化程度 | |||||
| 操作项目 | 身体状况 | |||||
| 初次领证时间 | 老证编号 | |||||
| 工 | 年月-年月 | 在 何 地 何 单 位 | 所从事工种 | |||
| 作 | ||||||
| 简 | ||||||
| 历 | ||||||
| 用人单位意见 | 培训单位意见 | 考核部门意见 | 发证部门意见 | |||
| 理论成绩： | ||||||
| 实作成绩： | ||||||
| （盖章） | （盖章） | （盖章） | （盖章） | |||
| 主考员： | ||||||
| 负责人： | 负责人： | 监考员： | 负责人： | |||
| 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | |||
| 发IC卡证时间 | IC卡证编号 | |||||
| 复 违 | | |||||
| 审 章 | ||||||
| 记 事 | | |||||
| 录 故 | （盖章） | （盖章） | （盖章） | |||
| 年 月 日 | 年 月 日 年 月 日 | |||||
| 注：本表一式三份，发证部门、培训单位、用人单位各一份存档。 | ||||||
报名电话：18170990927 秦老师
报名地址：南昌市高新区高新五路